適用対象
上海市内の企業・事業単位・国家機関・社会団体等及び従業員を雇用する自営業者。従業員には、在職中の従業員・定年退職者等を含む。
基本医療保険の登記手続き
- 雇用単位は、上海市人力資源社会保障局の規定に基づき、社会保険取扱機構にて基本医療保険の登記手続を実施しなければならない。
- 新規に設立した雇用単位は、設立日から30日以内に登記手続を行わなければならない。
納付基数の計算方法・納付比率
- 在職従業員の費用納付基数は本人の前年度月平均賃金とする。
- 本人の前年度月平均賃金が前年度本市在職従業員月平均賃金300％を超える場合、超過部分は納付基数に入れない。前年度本市在職従業員月平均賃金の60％を下回る場合、前年度の本市在職従業員月平均賃金の60％を納付基数とする。
- 在職従業員個人は、その費用支払基数の2％の比率の基本医療保険費を納付しなければならない。
雇用単位の納付基数の計算方法・ 納付比率
- 雇用単位の納付基数は、自社の従業員の納付基数の和とする。
- 雇用単位は、その納付基数の9％の比率の基本医療保険費を納付する。又2％の比率の地方附加医療保険費を納付する。
個人医療口座への入金
- 在職従業員が納付する基本医療保険費は、全て本人の個人医療口座に払い込む。
- 雇用単位が納付する基本医療保険費の約30％（従業員の年齢により異なる）を個人医療口座に入金する。
従業員が基本医療保険待遇を受ける条件
- 雇用単位とその従業員が規定通り医療保険費を納付している場合、医療保険費を納付した翌月より、従業員は基本医療保険待遇を受けることができる。
- 雇用単位とその従業員の医療保険費納付累計年数が15年超の場合、従業員は定年退職後に、基本医療保険待遇を受けることができる。
在職従業員の外来診療・救急診療の医療費用の支払い
- 在職従業員が1年間に外来診療・救急診療、或いは医療保険指定薬局の処方により発生した費用は、先ずその個人医療口座から支払う。
- 外来診療にかかった費用が個人医療口座からの支払で賄えない場合、先ず1,500元まで自己負担する。それを超過する金額は、以下の比率の金額は附加基金より支払い、残りは自己負担とする。
44才以下の人員：50％～65％
45才以上の人員：65％～70％
在職従業員の外来診療による大病治療・在宅医療の医療費用の支払い
- 従業員が外来にて大病（重症尿毒症透析、悪性腫瘍、一部の精神病）治療のために発生した医療費用については、統一基金から85％を支給する。
- 従業員の在宅医療費用は、統一基金から80％を支給する
在職従業員の入院に関わる医療費用
在職中の従業員が当年度に入院、又は救急診療で観察室を利用した医療費用は、累計で基準(1,500元)を超過する部分は統一基金が85％を支払う。
統一基金の最高支払限度額
- 統一基金の最高支払限度額は34万元とする。
- 統一基金の最高支払限度額以上の医療費用は付加基金が80％を支払う。
一部特殊病種の医療費用の支払い
従業員が甲類伝染病に罹患したことにより発生する、基本医療保険規定に符合する外来・救急診療及び入院、救急診療観察室利用により発生した医療費用は、全て統一基金が支払う。
支払いを許可しない状況
- 以下の医療費用は基本医療保険基金の支払対象とはしない。
（1）労災保険基金から支払うべきもの。
（2）第三者が負担すべきもの。
（3）公共衛生が負担すべきもの。
（4）国外にて診療を受けるもの。
- 法に基づき第三者が負担すべきであるが、第三者が支払わない、或いは第 三者を確定し得ない場合、統一基金が先行支払する。統一基金は、先行支払の後、規定に基づき第三者に賠償を求める権利を有する。
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